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問診票ダウンロード

当クリニックではホームページから問診票をダウンロードできます。クリックするとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用下さい。事前にご記入してご持参頂くと、待ち時間の短縮になります。

問診票のダウンロード

問診票イメージ

注意事項および書き方

今回受診するきっかけになった事項についてお書きください。「ついでにみてほしい」と全身中に丸をされる方がいらっしゃいますが、他の患者様もいらっしゃいますのでご協力をお願い致します。

既往歴、手術歴、アレルギー歴は大変重要な項目です。必ずご記入下さい。

問診票は重要な個人情報ですので患者様の有益な医療サービス以外に使用することはありません。

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