注意事項および書き方

今回受診するきっかけになった事項についてお書きください。「ついでにみてほしい」と全身中に丸をされる方がいらっしゃいますが、他の患者様もいらっしゃいますのでご協力をお願い致します。

既往歴、手術歴、アレルギー歴は大変重要な項目です。必ずご記入下さい。

問診票は重要な個人情報ですので患者様の有益な医療サービス以外に使用することはありません。